La stipsi o stitichezza
La stipsi (o stitichezza) consiste in una alterata evacuazione con
emissione infrequente e/o difficoltosa di scarse quantità di feci,
spesso di consistenza aumentata per eccessiva disidratazione. Secondo i
criteri internazionali si parla di stipsi in caso di meno di 2
evacuazioni a settimana, oppure di almeno due dei seguenti sintomi
durante il 25% delle evacuazioni: feci dure e/o caprine, sensazione di
evacuazione incompleta, notevole sforzo evacuativo, utilizzo di manovre
manuali.
La stipsi può essere classificata in “idiopatica” o “primaria”, in
relazione ad alterazioni funzionali coliche e/o anorettali, o
“secondaria” ad una ben precisa causa.
La stipsi idiopatica può a sua
volta essere distinta in “stipsi da rallentato transito” (“slow transit
constipation” od inerzia colica o sindrome di Arbuthnot-Lane in onore
del chirurgo Scozzese che, ai primi del’900, per primo inquadrò il
disordine) e “stipsi da ostruita defecazione”.
La stipsi secondaria
riconosce, invece, una o più ben precise cause tra cui: cause endocrine
(ipotiroidismo, ipercalcemia, diabete, etc.), metaboliche
(disidratazione, porfirie, etc.), neurologiche (morbo di Hirschsprung,
ganglioneuromatosi, morbo di Chagas, paraplegia, tabe dorsale, morbo di
Parkinson, sclerodermia, etc.), psichiche (depressione, anoressia
nervosa, etc.), ostruzioni extra-luminali (neoplasie endo-addominali,
volvolo, ernie, prolasso rettale, intussuscezione, etc.), ostruzioni
endo-luminali (neoplasie a carico del colon, stenosi flogistiche,
ischemiche, endometriosi, etc.), farmaci (analgesici, anestetici,
antiacidi, antidepressivi, anticonvulsivanti, diuretici, ipotensivi, uso
prolungato di lassativi “irritanti”, etc.), muscolari (malattia
diverticolare del colon, dermatomiosite, distrofia miotonica,
sclerodermia, etc.), flogosi della mucosa colica (proctosigmoidite),
patologie anali (stenosi, ragadi, ascessi, emorroidi, prolasso,
intussuscepzione). La stipsi, sia primaria che secondaria, è inoltre
spesso associata ad una dieta incongrua (dimagrante, scarso apporto
idrico, scarso apporto di fibra nella dieta, anoressici, diabetici,
celiaci), sedentarietà (ridotta attività motoria del colon), gravidanza
(dislocazione del colon da parte dell’utero), ed alla c.d. “sindrome del
colon irritabile”.
E’ evidente come quasi sempre la quantità di
materiale presente nel lume intestinale è insufficiente a stimolare la
normale attività motoria colica dei pazienti stitici, in sinergia o meno
a fattori eziologici o favorenti associati.
PREVENZIONE
Occorre quindi ribadire
l’importanza della fibra nella dieta, in quanto:
- le fibre non
degradate mantengono la loro struttura e richiamano acqua nel lume
intestinale mediante meccanismo osmotico
- la fermentazione delle
fibre e dell’amido stimola la crescita microbica ed aumenta l’escrezione
fecale di materiale batterico
- l’aumento della massa fecale
accelera il transito e riduce la disidratazione del contenuto colico. La
prevalenza della stipsi nei paesi Occidentali varia a seconda della
definizione adottata, dell’età e sesso del campione epidemiologico. In
ogni caso, nella popolazione adulta, è più frequente nelle donne (4:1) e
negli anziani. Invece, nei bambini è più frequente nei maschi (2:1)
DIAGNOSI
Lo studio, l’inquadramento e la diagnosi della stipsi si basa su:
- Anamnesi e profilo psicologico
- Ispezione ed esplorazione rettale
- Anoscopia
- Colonscopia
- Colonscopia Virtuale (in corso di esame TC multislice)
- Rettosigmoidoscopia rigida
- Rx clisma opaco a doppio contrasto
- Indagini bioumorali
- Rx digerente con studio dei tempi di transito di marcatori
radio-opachi ingeriti (il tempo di transito oro-anale potrà essere
normale o rallentato. Il limite superiore per la popolazione
asintomatica è < 96 h. Nei soggetti con stipsi cronica idiopatica si
ha il 50% del tempo di transito normale ed il 50% del tempo di transito
rallentato: colon 40%, retto 20%, retto e colon 40%).
- Manometria ano-rettale che potrà essere normale (durante il
ponzamento, si osserva il rilasciamento dello sfintere anale, con
riduzione notevole della pressione basale) od alterata (durante il
ponzamento si osserva una contrazione paradossa dello sfintere anale
dimostrando una dissinergia del pavimento pelvico, in quanto all’aumento
di pressione nel retto non corrisponde il rilasciamento dello
sfintere).
- Manometria del colon.
- Esame Rx Defecografia (studia la sequenza evacuativa avendo il
paziente posizionato su di una comoda. Può evidenziare disfunzione
addomino-pelvica, rettocele, cistocele, enterocele, intussuscepzione,
prolasso, etc.).
- Esame Defeco-RMN (si esegue in corso di RMN)
- Elettromiografia.
- Ecografia Transrettale (mediante sonda rotante a 360°).
QUALE TERAPIA USARE PER LA STIPSI?
La terapia della stipsi si avvale innanzitutto di interventi sulla
dieta e farmacologici. Ovviamente, se vi sono, da sole od in
associazione, cause metaboliche, farmacologiche, etc. queste andranno
trattate e/o rimosse. Per quanto riguarda la dieta questa deve essere ad
alto residuo di fibre alimentari (almeno 20 g). Inoltre, vi dovrà
essere un adeguato apporto idrico (>1.5 lt al dì). Potranno essere
indicati lassativi formanti massa o “bulking laxatives” (quali crusca e
lassativi osmotici: sali di sodio e/o di magnesio, disaccaridi non
assorbibili, soluzioni di glicole polietilenico), lassativi emollienti
(glicerina, oli minerali: vaselina). Inoltre, potrà essere indicato
l’uso di microclisteri e supposte.
Da evitare, invece, i lassativi di
contatto o stimolanti / irritanti (tra cui, anche diversi prodotti
vegetali apparentemente innocui: rabarbaro, senna, cascara sagrada,
etc.). Questi, infatti, efficaci all’inizio, causano, dopo diverso
tempo, assuefazione ed una condizione morbosa a carico dell’intestino
definita “melanosi coli”.
In alcuni casi selezionati è indicata la terapia chirurgica. Nei casi di
stipsi colica severa può essere necessaria la colectomia totale con
ileo-retto-anastomosi, nei casi di stenosi neoplastica, da malattia
diverticolare, etc, sarà necessario eseguire la resezione del tratto
intestinale interessato. Nei casi di rettocele importante (almeno 5 cm.)
o prolasso, sintomatici e dimostrati dalla defecografia o da altri
esami strumentali adeguati, si dovrà procedere alla correzione del
difetto.
Alla fine degli anni ’90, in gran parte sotto la spinta dell’Industria,
si è sviluppata una corrente di pensiero secondo la quale la stipsi
andrebbe spesso operata. Tale corrente di pensiero causò, nel 2003, la
scissione della allora unica Società Italiana del settore colon
proctologico, a causa dell’impiego “a tappeto” di suturatrici meccaniche
che, talvolta, ne deriva. Per tale motivo, secondo dati presentati nel
corso del Congresso Nazionale della Società Italiana di Chirurgia,
tenutosi a Rimini nel mese di Ottobre 2009, nella decade precedente si è
avuto in Italia un aumento di 3,5 volte della diagnosi di “prolasso del
retto”, specialmente in ambito privato, diagnosi il più delle volte non
supportate da rigore scientifico e dai necessari esami strumentali.
Precedentemente la diagnosi di “prolasso del retto” era infrequente, e
non perché questa sia una diagnosi clinicamente difficile: l’intera
problematica risulta ben chiara dall’Interrogazione Parlamentare del
16/2/2005 (n. 4-13062, Seduta n. 587), presentata sull’argomento,
all’allora Ministro della Salute, dagli On. Pasetto ed Annunziata, in
cui si afferma, tra l’altro (pag. 17965): “Quest’ultima patologia
(nota: il prolasso del retto) tuttavia colpisce per lo più la
popolazione anziana ed in percentuale non elevata; una recente indagine
statistica ha dimostrato che, in pochi anni, il numero di interventi per
prolasso del retto e per emorroidi in Italia si e` moltiplicato
esponenzialmente. Mentre in passato il trattamento chirurgico veniva
riservato ai soli casi gravi, ora in sala operatoria vengono portati
pazienti che potrebbero essere trattati con la sola terapia medica o con
altre terapie meno invasive; la crescita esponenziale del numero di
interventi chirurgici potrebbe essere determinata dalla pubblicità
ingannevole circa il nuovo metodo di intervento la cui affidabilità è
ancora al vaglio ed oggetto di un intenso dibattito scientifico. Da
quanto si apprende le diverse posizioni scientifiche circa l’efficacia
di questo nuovo metodo chirurgico sono state la causa della recente
scissione della Società Italiana di Colonproctologia; le complicanze
direttamente legate all’intervento mediante stapler possono determinare
dolore acuto e cronico, emorragie immediate, trombosi acuta delle
emorroidi (che per definizione permangono all’intervento), ascessi e
fistole, incontinenza fecale. Queste complicanze spesso prevedono un
nuovo intervento chirurgico e risultano invalidanti peggiorando la
qualità di vita dei pazienti che ne sono portatori”.