La stipsi o stitichezza

La stipsi (o stitichezza) consiste in una alterata evacuazione con emissione infrequente e/o difficoltosa di scarse quantità di feci, spesso di consistenza aumentata per eccessiva disidratazione. Secondo i criteri internazionali si parla di stipsi in caso di meno di 2 evacuazioni a settimana, oppure di almeno due dei seguenti sintomi durante il 25% delle evacuazioni: feci dure e/o caprine, sensazione di evacuazione incompleta, notevole sforzo evacuativo, utilizzo di manovre manuali.
La stipsi può essere classificata in “idiopatica” o “primaria”, in relazione ad alterazioni funzionali coliche e/o anorettali, o “secondaria” ad una ben precisa causa.

La stipsi idiopatica può a sua volta essere distinta in “stipsi da rallentato transito” (“slow transit constipation” od inerzia colica o sindrome di Arbuthnot-Lane in onore del chirurgo Scozzese che, ai primi del’900, per primo inquadrò il disordine) e “stipsi da ostruita defecazione”.

La stipsi secondaria riconosce, invece, una o più ben precise cause tra cui: cause endocrine (ipotiroidismo, ipercalcemia, diabete, etc.), metaboliche (disidratazione, porfirie, etc.), neurologiche (morbo di Hirschsprung, ganglioneuromatosi, morbo di Chagas, paraplegia, tabe dorsale, morbo di Parkinson, sclerodermia, etc.), psichiche (depressione, anoressia nervosa, etc.), ostruzioni extra-luminali (neoplasie endo-addominali, volvolo, ernie, prolasso rettale, intussuscezione, etc.), ostruzioni endo-luminali (neoplasie a carico del colon, stenosi flogistiche, ischemiche, endometriosi, etc.), farmaci (analgesici, anestetici, antiacidi, antidepressivi, anticonvulsivanti, diuretici, ipotensivi, uso prolungato di lassativi “irritanti”, etc.), muscolari (malattia diverticolare del colon, dermatomiosite, distrofia miotonica, sclerodermia, etc.), flogosi della mucosa colica (proctosigmoidite), patologie anali (stenosi, ragadi, ascessi, emorroidi, prolasso, intussuscepzione). La stipsi, sia primaria che secondaria, è inoltre spesso associata ad una dieta incongrua (dimagrante, scarso apporto idrico, scarso apporto di fibra nella dieta, anoressici, diabetici, celiaci), sedentarietà (ridotta attività motoria del colon), gravidanza (dislocazione del colon da parte dell’utero), ed alla c.d. “sindrome del colon irritabile”.

E’ evidente come quasi sempre la quantità di materiale presente nel lume intestinale è insufficiente a stimolare la normale attività motoria colica dei pazienti stitici, in sinergia o meno a fattori eziologici o favorenti associati.

PREVENZIONE
Occorre quindi ribadire l’importanza della fibra nella dieta, in quanto:

1. le fibre non degradate mantengono la loro struttura e richiamano acqua nel lume intestinale mediante meccanismo osmotico
2. la fermentazione delle fibre e dell’amido stimola la crescita microbica ed aumenta l’escrezione fecale di materiale batterico
3. l’aumento della massa fecale accelera il transito e riduce la disidratazione del contenuto colico. La prevalenza della stipsi nei paesi Occidentali varia a seconda della definizione adottata, dell’età e sesso del campione epidemiologico. In ogni caso, nella popolazione adulta, è più frequente nelle donne (4:1) e negli anziani. Invece, nei bambini è più frequente nei maschi (2:1)

DIAGNOSI
Lo studio, l’inquadramento e la diagnosi della stipsi si basa su:

• Anamnesi e profilo psicologico
• Ispezione ed esplorazione rettale
• Anoscopia
• Colonscopia
• Colonscopia Virtuale (in corso di esame TC multislice)
• Rettosigmoidoscopia rigida
• Rx clisma opaco a doppio contrasto
• Indagini bioumorali
• Rx digerente con studio dei tempi di transito di marcatori radio-opachi ingeriti (il tempo di transito oro-anale potrà essere normale o rallentato. Il limite superiore per la popolazione asintomatica è < 96 h. Nei soggetti con stipsi cronica idiopatica si ha il 50% del tempo di transito normale ed il 50% del tempo di transito rallentato: colon 40%, retto 20%, retto e colon 40%).
• Manometria ano-rettale che potrà essere normale (durante il ponzamento, si osserva il rilasciamento dello sfintere anale, con riduzione notevole della pressione basale) od alterata (durante il ponzamento si osserva una contrazione paradossa dello sfintere anale dimostrando una dissinergia del pavimento pelvico, in quanto all’aumento di pressione nel retto non corrisponde il rilasciamento dello sfintere).
• Manometria del colon.
• Esame Rx Defecografia (studia la sequenza evacuativa avendo il paziente posizionato su di una comoda. Può evidenziare disfunzione addomino-pelvica, rettocele, cistocele, enterocele, intussuscepzione, prolasso, etc.).
• Esame Defeco-RMN (si esegue in corso di RMN)
• Elettromiografia.
• Ecografia Transrettale (mediante sonda rotante a 360°).

QUALE TERAPIA USARE PER LA STIPSI?
La terapia della stipsi si avvale innanzitutto di interventi sulla dieta e farmacologici. Ovviamente, se vi sono, da sole od in associazione, cause metaboliche, farmacologiche, etc. queste andranno trattate e/o rimosse. Per quanto riguarda la dieta questa deve essere ad alto residuo di fibre alimentari (almeno 20 g). Inoltre, vi dovrà essere un adeguato apporto idrico (>1.5 lt al dì). Potranno essere indicati lassativi formanti massa o “bulking laxatives” (quali crusca e lassativi osmotici: sali di sodio e/o di magnesio, disaccaridi non assorbibili, soluzioni di glicole polietilenico), lassativi emollienti (glicerina, oli minerali: vaselina). Inoltre, potrà essere indicato l’uso di microclisteri e supposte.

Da evitare, invece, i lassativi di contatto o stimolanti / irritanti (tra cui, anche diversi prodotti vegetali apparentemente innocui: rabarbaro, senna, cascara sagrada, etc.). Questi, infatti, efficaci all’inizio, causano, dopo diverso tempo, assuefazione ed una condizione morbosa a carico dell’intestino definita “melanosi coli”.
In alcuni casi selezionati è indicata la terapia chirurgica. Nei casi di stipsi colica severa può essere necessaria la colectomia totale con ileo-retto-anastomosi, nei casi di stenosi neoplastica, da malattia diverticolare, etc, sarà necessario eseguire la resezione del tratto intestinale interessato. Nei casi di rettocele importante (almeno 5 cm.) o prolasso, sintomatici e dimostrati dalla defecografia o da altri esami strumentali adeguati, si dovrà procedere alla correzione del difetto.

Alla fine degli anni ’90, in gran parte sotto la spinta dell’Industria, si è sviluppata una corrente di pensiero secondo la quale la stipsi andrebbe spesso operata. Tale corrente di pensiero causò, nel 2003, la scissione della allora unica Società Italiana del settore colon proctologico, a causa dell’impiego “a tappeto” di suturatrici meccaniche che, talvolta, ne deriva. Per tale motivo, secondo dati presentati nel corso del Congresso Nazionale della Società Italiana di Chirurgia, tenutosi a Rimini nel mese di Ottobre 2009, nella decade precedente si è avuto in Italia un aumento di 3,5 volte della diagnosi di “prolasso del retto”, specialmente in ambito privato, diagnosi il più delle volte non supportate da rigore scientifico e dai necessari esami strumentali.

Precedentemente la diagnosi di “prolasso del retto” era infrequente, e non perché questa sia una diagnosi clinicamente difficile: l’intera problematica risulta ben chiara dall’Interrogazione Parlamentare del 16/2/2005 (n. 4-13062, Seduta n. 587), presentata sull’argomento, all’allora Ministro della Salute, dagli On. Pasetto ed Annunziata, in cui si afferma, tra l’altro (pag. 17965): “Quest’ultima patologia (nota: il prolasso del retto) tuttavia colpisce per lo più la popolazione anziana ed in percentuale non elevata; una recente indagine statistica ha dimostrato che, in pochi anni, il numero di interventi per prolasso del retto e per emorroidi in Italia si e` moltiplicato esponenzialmente. Mentre in passato il trattamento chirurgico veniva riservato ai soli casi gravi, ora in sala operatoria vengono portati pazienti che potrebbero essere trattati con la sola terapia medica o con altre terapie meno invasive; la crescita esponenziale del numero di interventi chirurgici potrebbe essere determinata dalla pubblicità ingannevole circa il nuovo metodo di intervento la cui affidabilità è ancora al vaglio ed oggetto di un intenso dibattito scientifico. Da quanto si apprende le diverse posizioni scientifiche circa l’efficacia di questo nuovo metodo chirurgico sono state la causa della recente scissione della Società Italiana di Colonproctologia; le complicanze direttamente legate all’intervento mediante stapler possono determinare dolore acuto e cronico, emorragie immediate, trombosi acuta delle emorroidi (che per definizione permangono all’intervento), ascessi e fistole, incontinenza fecale. Queste complicanze spesso prevedono un nuovo intervento chirurgico e risultano invalidanti peggiorando la qualità di vita dei pazienti che ne sono portatori”.