Ragade Anale: Sfinterotomia

La ragade è una soluzione di continuo (“taglio” o “piaga”) più o meno profonda a carico della mucosa del canale anale. È sempre in sede sottostante alla linea dentata e posteriore nel 90% dei casi delle femmine (quasi 100% dei maschi). Solo nel 10 % delle pazienti di sesso femminile è a sede anteriore. La presenza di ragade in sede atipica impone la esecuzione di un prelievo bioptico, onde escludere patologie infiammatorie o neoplastiche ano-rettali. La ragade anale idiopatica è’ una patologia di frequente riscontro, ed i segni e sintomi sono talmente caratteristici da permettere di porre diagnosi, spesso, già nel corso della raccolta di una attenta anamnesi clinica. In ogni caso, tuttavia, va sempre eseguita una accurata visita proctologica. Fattori predisponenti sono episodi di stipsi od, al contrario, di diarrea. Si pensa che la linea mediana posteriore sia più colpita poiché, in tal sede, sarebbe presente un’area di “criticità” vascolare.
In base alla modalità di presentazione della ragade, si distingue una forma “acuta” (lacerazione con margini sfumati, poco profonda, sanguinolenta al tatto) ed una forma “cronica” (con margini arrotondati, spesso callosi, profonda, con, frequentemente, ben visibili le fibre dello sfintere anale interno). E’ spesso possibile individuare all’esterno una marisca cutanea infiammata, mentre internamente è sempre presente una papilla anale ipertrofica (cosidetta “triade” del paziente con ragade anale idiopatica). Sintomo cardine del paziente con ragade anale è il dolore anale spontaneo, anche notturno, che si accentua durante e dopo la evacuazione, per poi regredire, almeno parzialmente. Il dolore è legato allo spasmo con ipertono dello sfintere anale e può durare qualche minuto fino a qualche ora. Poiché la defecazione accentua il dolore, il paziente con ragade tende a non evacuare, determinando la comparsa di feci particolarmente dure, che aggravano ulteriormente la patologia e la sintomatologia: si instaura, pertanto, il cosidetto “circolo vizioso” del paziente con ragade anale. Altri sintomi sono il sanguinamento ano-rettale con emissione di sangue rosso acceso, talvolta il prurito e l’ano umido. Spesso è impossibile visitare il paziente se non dopo aver applicato dell’anestetico locale (quali creme a base di lidocaina/prilocaina). Obiettivo di qualsiasi terapia, sia medica che chirurgica, è quello di eliminare la contrattura dello sfintere anale: va quindi consigliato l’uso di lassativi formanti massa o “bulking laxatives” (quali crusca e lassativi osmotici: sali di sodio e/o di magnesio, disaccaridi non assorbibili, soluzioni di glicole polietilenico), lassativi emollienti (glicerina, oli minerali: vaselina). Non deve essere aumentato il numero delle evacuazioni, ma solo la morbidezza del materiale fecale, in quanto un aumentato numero di scariche innesca maggior dolore. Potranno essere utili dei bidet tiepidi o caldi, che si è dimostrato poter causare una riduzione del tono dello sfintere anale. Talvolta utile l’applicazione di dilatatori anali, una o più volte al giorno. Le sedute devono essere della durata di 5 minuti ciascuna ed eseguite, spesso, per diverse settimane. Tra le creme e gli unguenti, a parte le creme emollienti e/o trofiche a base di propoli, ossido di zinco, colostro, lattoferrina, particolarmente efficaci (ma da usare con cautela e sotto controllo medico) sono i preparati a base di nitroglicerina (meglio se allo 0.4%) ed alla nifedipina. Nei casi che non rispondono alla terapia medica, in cui il dolore è insopportabile, od in cui il paziente richieda una risoluzione rapida della sintomatologia, è indicata la terapia chirurgica. Intervento cardine è la “sfinterotomia laterale interna”. Dopo avere eseguito l’anestesia locale, spinale o generale, si esegue un’accurata ispezione circumferenziale del canale anale mediante divaricatore. Questo, dilatando il canale anale, mette in tensione lo sfintere interno e quindi consente di palpare la depressione che si crea tra lo stesso e lo sfintere esterno (solco intermuscolare o “linea bianca di Hilton”). Inoltre, il divaricatore permette di avere sempre sotto visione la linea pettinata durante le fasi successive. Individuata la sede della ragade, viene eseguita in sede laterale, in genere a sinistra, una breve incisione parallela alla linea ano-cutanea di 1-1,5 cm di lunghezza a pochi millimetri di distanza dalla linea ano-cutanea. Viene quindi scollato il margine mucoso e si procede sezionando lo sfintere interno fino alla linea dentata (2 o 3 mm). Particolare attenzione ad una sezione “di minima” dello sfintere va posta nel caso di pazienti di sesso femminile (per motivi anatomici) e pluripare (i parti vaginali, specie se multipli, determinano lesioni dello sfintere anale, spesso misconosciute). La ragade anale viene lasciata in sede dopo la sfinterotomia e, risolto l’ipertono grazie alla sfinterotomia, cicatrizzerà spontaneamente nel giro di alcuni giorni (15-20 circa). Il dolore, invece, scompare completamente quasi subito, al massimo nel giro di pochi giorni. Si possono posizionare alcuni punti di sutura in materiale riassorbibile in modo da chiudere la ferita cutanea. La sfinterotomia nelle ragadi croniche o nelle ragadi infette può essere eseguita sul letto stesso della ragade (“sfinterotomia posteriore con anoplastica secondo Arnous”) ed associata alla escissione della ragade stessa. Tuttavia, in tali casi, è possibile una guarigione con cicatrice a “buco di serratura” (“key hole deformity”), che può essere responsabile di episodi di incontinenza ai gas od ai liquidi.